Dados do Trabalho

Título

Manejo do hipotireoidismo na doença celíaca com levotiroxina retal – Relato de caso

Resumo

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente de 40 anos, sexo feminino, com histórico de tireoidectomia total por bócio multinodular há 11 anos, transtorno depressivo e obesidade, deu entrada no ambulatório de Gastroenterologia com quadro de diarreia crônica (3 a 4 evacuações líquidas por dia) e bloating de início há 4 anos. Vinha em uso oral de levotiroxina (LT4) 400 mcg/dia, amitriptilina e suplementos polivitamínicos com macro e microelementos. Apesar da alta dose de LT4, mantinha TSH > 100 mUI/mL. Pesava 120 kg, com IMC de 45; avaliação abdominal com desconforto difuso à palpação. Laboratorialmente, TSH > 100 mUI/mL e T4L de 0,08 ng/dL, glicemia de jejum 95, hemoglobina glicada 6,4% e perfil nutricional dentro da normalidade. Anti-célula parietal resultou negativo, porém anti-transglutaminase (anti-TTG) Ig A de 17,6 e antiendomísio de 1/10. Endoscopia digestiva alta encontrava-se macroscopicamente normal, porém biópsias de bulbo e segunda porção duodenal revelaram atrofia duodenal, com relação vilo-cripta 1:1 e linfocitose intraepitelial de 30%. Diagnosticada com doença celíaca (DC) e má absorção de LT4 secundária à atrofia duodenal, a paciente foi orientada a manter dieta isenta de glúten (DIG). No entanto, 1 mês após início da DIG, a paciente procurou pronto-socorro com dispneia e dor torácica, sendo diagnosticada com tamponamento cardíaco e mixedema. Foi submetida à pericardiocentese, com alta após 3 semanas. Após 5 meses de DIG, anti-TTG tornou-se negativo e o TSH vinha em curva de queda, porém a paciente teve novo episódio de derrame pericárdico, quando se optou por administrar LT4 via retal 600 mcg/dia, com melhor controle do hipotireoidismo (TSH de 4 mUI/mL) após 02 meses de tratamento. DISCUSSÃO: Descartando-se a possibilidade de má aderência, o diagnóstico de DC, assim como de outras causas de má absorção medicamentosa, deve ser suspeitado em pacientes com hipotireoidismo refratário. A administração de levotiroxina retal (enema) em altas doses, apesar de inconveniente para os pacientes, tem-se mostrado segura e eficaz em diversos estudos em pacientes com má absorção da medicação via oral. COMENTÁRIOS FINAIS: Os fatores que dificultam a normalização do TSH no hipotireoidismo merecem atenção. Síndromes disabsortivas, em especial doença celíaca, devem ser investigadas. Em pacientes com DC e atrofia severa, a administração de levotiroxina por rotas alternativas (parenteral ou retal) deve ser considerada a fim de se evitar maiores complicações.