Dados do Trabalho

Título

MANIFESTAÇÃO INCOMUM DE TUBERCULOSE DURANTE TRATAMENTO DE DOENÇA DE CROHN COM ANTI-TNF - RELATO DE CASO

Resumo

APRESENTAÇÃO DO CASO
Homem, 51 anos, iniciou tratamento para Doença de Crohn de intestino delgado com corticoide e azatioprina. Durante o desmame do corticoide, apresentou recidiva dos sintomas com dor abdominal, hematoquezia e anemia. Optou-se então por iniciar terapia biológica com infliximabe (IFX), sendo antes realizado investigação para tuberculose (TB) latente através da história clínica (contactantes), RX de tórax e prova tuberculínica, os quais foram negativos. Após a segunda aplicação do IFX, o paciente evoluiu com ascite volumosa. Realizou-se uma paracentese diagnóstica com retirada do líquido amarelo citrino, presença de 1300 leucócitos/mm3, com predomínio de 70% de mononucleares, GASA: 0,9 g/dL e ADA=41,5 (VR<40). Considerando que o estudo foi sugestivo de TB, o paciente submeteu-se à laparoscopia, sendo visualizada áreas de lesões esbranquiçadas puntiformes disseminadas no peritônio. Biópsias evidenciaram processo inflamatório crônico inespecífico em peritônio, caracterizado por granulomas epiteliais com necrose caseosa central e células gigantes multinucleadas. Feito diagnóstico de TB peritoneal, foram suspensas as infusões de IFX e iniciado tratamento com tuberculostáticos por 6 meses. Após o término, foi reiniciado o IFX sem ocorrência de novas infecções.

DISCUSSÃO
Os anti-TNFα interferem favoravelmente no desfecho das doenças inflamatórias intestinais (DII). Apesar dos benefícios, aumentam o risco de reativação da TB em pacientes com infecção latente pois a interrupção do TNFα diminui a resposta imune celular ao Mycobacterium tuberculosis. Com o bloqueio do TNFα, o sistema imunológico não é capaz de manter a estrutura dos granulomas, promovendo colapso e disseminação dos bacilos. A TB associada à terapia anti-TNFα apresenta-se geralmente na forma extrapulmonar ou disseminada, cursando com apresentações atípicas e piores desfechos justificando a necessidade de alto grau de suspeição clínica. A maioria ocorre nos primeiros meses após o início da terapia anti-TNFα, fato que sugere que a TB se desenvolva como consequência da reativação da doença latente.

COMENTÁRIOS FINAIS
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da TB, sendo importante reconhecer os sinais e sintomas atípicos que os pacientes em uso de biológicos possam vir a apresentar, mesmo com testes de triagem negativos. Apesar de terem modificado a história natural das DII, os anti-TNFα devem ser utilizados com vigilância rigorosa.