Dados do Trabalho

Título

Série de dois casos de colestase com cálculo impactado em ampola duodenal: quando proceder à papilotomia com needle knife?

Resumo

Apresentação do caso
Paciente 1: 32 anos, feminina, apresentando quadro de icterícia colestática por cálculo biliar impactado em ampola duodenal revelado em colangioressonância magnética. Foi submetida a colangiografia pancreática retrógrada endoscópica (CPRE) com introdução de duodenoscópio até segunda porção duodenal observando-se cálculo insinuado em óstio da papila duodenal; devido à impossibilidade de cateterização da papila, foi realizado pré-corte com auxílio de needle knife e houve completa exteriorização do cálculo.

Paciente 2: 70 anos, feminina, apresentando quadro semelhante, com icterícia colestática, diagnosticada com coledocolitíase e passou a apresentar tríade de Charcot associada a leucocitose neutrofílica evoluindo com lesão renal aguda intrínseca por hiberbilirrubinemia, em antibioticoterapia e estável hemodinamicamente; foi submetida a CPRE, que revelou papila protrusa com cálculo insinuado pelo óstio, com insucesso na tentativa de cateterização com papilótomo convencional. Procedeu-se ao uso de "needle knife'' a partir de pré-corte, com exteriorização completa de dois cálculos e conteúdo purulento.

Em ambos os casos, a colangiografia após cateterização de via biliar com injeção de contraste não evidenciou falhas de enchimento. Não houve intercorrências durante os procedimentos.

Discussão
A CPRE é uma modalidade diagnóstica e terapêutica com bom índice de sucesso e baixas taxas de complicação para coledocolitíase. Em geral, a papilotomia é realizada por papilótomo convencional após a cateterização inicial da papila duodenal. Todavia, em casos em que há impactação de cálculo na ampola, o uso do papilótomo convencional é dificultado, podendo tornar-se inviável. Nestas situações, torna-se particularmente útil a técnica de papilotomia, infundibulotomia ou pré-corte com papilótomo tipo agulha ("needle knife"), que permite a realização de um pré-corte na região da papila para acessar o colédoco. Tal técnica deve ser utilizada com cautela e com indicações bem definidas, devido ao maior risco de complicações (hemorragia, pancreatite e perfuração); além de ser reservada a endoscopistas qualificados, com treinamento específico, ou supervisionados por um mentor qualificado.

Comentários Finais
Esta série de dois casos com indicações bem definidas para abordagem pela técnica de papilotomia por "needle knife", mostram a importância de material e pessoal qualificado em serviços terciários para abordar casos complexos que exigem estratégias alternativas.