Dados do Trabalho

Título

Leucemia promielocítica aguda associada à azatioprina em um paciente com doença de Crohn: Relato de caso

Apresentação do Caso

Trata-se de um paciente do sexo masculino de 69 anos, acompanhado por doença de Crohn ileocolônica com fenótipo estenosante diagnosticado em 1994. Encontrava-se em uso regular de mesalazina 3,2g ao dia com controle adequado dos sintomas. Em 2016, evoluiu com descompensação da doença, sendo otimizado o tratamento com a azatioprina 0,85 mg/kg/dia. O hemograma era normal antes da introdução da droga. Em 3 meses, apresentou-se com neutropenia grave com 400 neutrófilos/mm³, sendo atribuída inicialmente à toxicidade medular da azatioprina, motivando a suspensão do medicamento. Posteriormente, devido persistência da neutropenia, foi prontamente investigado, seindo identificado no mielograma infiltração maciça por blastos hipergranulares quantificada em 93%, presença de bastonetes de Auer e coloração pela mieloperoxidase fortemente positiva, levantando a hipótese de leucemia promielocítica aguda (M3). A avaliação da medula óssea e análise citogenética mostraram alterações compatíveis com tal afecção. Apesar da gravidade do caso, a quimioterapia foi administrada com sucesso. O paciente entrou em remissão clínica de ambas as doenças, recebendo alta no 45° dia de internação hospitalar.

Discussão

As tiopurinas, isto é, azatioprina e a 6-mercaptopurina são drogas comumente utilizadas na prática clínica, principalmente nas doenças autoimunes, neoplasias e pós-transplantes. A azatioprina constitui uma pró-droga que é metabolizada em 6-mercaptopurina (6-mp), principal metabólito relacionado com o efeito do fármaco na redução de linfócitos, imunoglobulinas e interleucinas. Em nosso paciente, não foi mensurado o nível de 6-mp e a atividade da enzima tiopurina S-metiltransferase, no entanto, em decorrência da rápida depressão medular observada após apenas 2 semanas do início da azatioprina, é possível inferir que existam mutações genéticas relacionadas com metabolismo da droga. Se por um lado os efeitos adversos hematológicos e citopênicos da azatioprina são bem estabelecidos, casos de neoplasias hematológicas como linfomas e leucemias são raros e infrequentes. Embora a associação entre azatioprina e a LMA pareça forte, essa relação causal é difícil de ser comprovada, uma vez que o risco inerente de neoplasias é aumentado em pacientes com doenças autoimunes.

Comentários finais

Conclui-se, a partir desse relato de caso, que esse achado deve ser considerado ao analisar os riscos e benefícios em iniciar a terapia com tiopurina para doença inflamatória intestinal, sobretudo em pacientes idosos.

Palavras-Chave

Leucemia promielocítica aguda; Doença inflamatória intestinal; Azatioprina; Doença de Crohn

Área

Gastroenterologia - Intestino