Dados do Trabalho

Título

Citomegalovírus e Clostridium difficile como marcadores de gravidade de retocolite ulcerativa grave em paciente transplantada hepática: Relato de caso

Apresentação do Caso

Mulher, 50 anos, diagnóstico de retocolite ulcerativa (RCU) aos 15 e colangite esclerosante primária (CEP) aos 33, submetida a transplante hepático há 2 anos. Antes da cirurgia, utilizou azatioprina e adalimumabe. Após o transplante, manteve remissão clínica e endoscópica com uso de imunossupressor e mesalazina oral. Devido a remissão profunda prolongada, foi decidido manter apenas tacrolimus. Em 2 meses, evoluiu com quadro de dor abdominal, diarreia com sangue (10 evacuações/dia) e instabilidade hemodinâmica. Exames evidenciavam anemia, elevação de provas inflamatórias e toxinas para Clostridium difficile positivas. Exame endoscópico com colite erosiva intensa e imunohistoquímica positiva para citomegalovírus (CMV). Realizado tratamento com vancomicina oral e ganciclovir por 14 dias. Após esse período, por ter apresentado apenas resposta clínica parcial (6 evacuações/dia) e nova colonoscopia com manutenção de úlceras profundas, realizada indução com infliximabe. Paciente cursou com melhora significativa do quadro.

Discussão

Diante de uma descompensação da doença inflamatória intestinal (DII) é imperioso buscar os fatores predisponentes. As infecções são gatilhos frequentes, mas podem ser consequência de uma DII grave, onde há um desequilíbrio dos fatores de proteção de mucosa. O rastreio infeccioso é mandatório e dois agentes que devem ser pesquisados são C. difficile e CMV. Isso porque são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de um quadro mais grave, incluindo maior risco de colectomia, necessidade de terapia biológica e mortalidade. Não há dados suficientes na literatura sobre segurança do uso de imunobiológico ou corticoide nos casos com C. difficile. O momento da introdução da terapia deve ser individualizado. Quando associado à CEP, a DII pré-existente tem um curso mais agressivo no pós-transplante hepático. Alguns estudos revelaram o uso da mesalazina oral como fator protetor e o tacrolimus como fator de risco para reativação da DII. Diante disso, o anti-TNF é uma opção útil na terapêutica de resgate. No caso relatado, a despeito do tratamento antimicrobiano, a paciente manteve critérios de colite grave. A remissão clínica e laboratorial foi atingida após uso de Infliximabe. Assim, as infecções identificadas foram interpretadas como marcadores de gravidade da DII.

Comentários finais

O rastreio infeccioso é essencial em todos os casos de exacerbação da DII, tanto pelo potencial fator causal da descompensação, quanto pela possibilidade de ser marcador de gravidade.

Palavras-Chave

Citomegalovírus, Clostridium, Retocolite ulcerativa, Doença inflamatória intestinal, Transplante hepático